Diabete di tipo 2 e rischio cardiovascolare: il 7,7% che misura la distanza dalla protezione d’organo

Per molti anni la gestione del diabete di tipo 2 è stata identificata con un obiettivo prioritario: mantenere la glicemia entro i range raccomandati. L’emoglobina glicata (HbA1c) rappresentava il centro della valutazione clinica e il principale indicatore di “buon controllo”.

Questa impostazione ha avuto solide basi scientifiche, ma oggi non è più sufficiente a descrivere la complessità della malattia.

Le Linee Guida ESC 2023 hanno ridefinito il quadro: il diabete non è soltanto una condizione metabolica, ma una patologia a forte impatto cardiovascolare. Il rischio non è uniforme e deve essere stimato con l’algoritmo SCORE2-Diabetes, che classifica i pazienti in quattro categorie — basso, moderato, alto e molto alto — in base alla probabilità di eventi cardiovascolari a dieci anni, alla presenza di malattia cardiovascolare clinicamente documentata o di danno d’organo severo.

Questo cambia radicalmente la prospettiva: non si tratta più soltanto di abbassare la glicata, ma di gestire un rischio globale.

Target più stringenti, ma personalizzati

Le raccomandazioni internazionali riflettono questo cambio di paradigma. Gli obiettivi non sono più universali, ma calibrati sul profilo di rischio individuale.

• Per il colesterolo LDL, i target sono stratificati:
  <100 mg/dL nel rischio moderato, <70 mg/dL nel rischio alto, <55 mg/dL nel rischio molto alto. Nei profili ad alto e molto alto rischio non è sufficiente raggiungere la soglia numerica: è richiesta anche una riduzione di almeno il 50% rispetto al valore basale.
• Per la pressione arteriosa, la terapia è raccomandata a partire da valori ≥140/90 mmHg. L’obiettivo è una sistolica intorno a 130 mmHg, inferiore a 130 se tollerata ma evitando riduzioni eccessive sotto i 120 mmHg; negli over 65 il range raccomandato è 130–139 mmHg, con diastolica <80 ma non <70.
• Anche il controllo glicemico è oggi meno rigido: i target di HbA1c devono essere personalizzati tra 6,5% e 8,0%, mantenendo <7% quando possibile per prevenire le complicanze microvascolari, ma bilanciando rischio di ipoglicemia e fragilità clinica.

In questo contesto, la scelta terapeutica assume un significato prognostico. Nei pazienti con diabete tipo 2 e malattia cardiovascolare documentata, le Linee Guida raccomandano l’impiego di SGLT2 inibitori o GLP-1 receptor agonists con beneficio dimostrato nella riduzione degli eventi cardiovascolari, indipendentemente dal valore basale di HbA1c o dalla terapia già in corso. Non è più solo una questione di glicemia: è protezione d’organo.

La realtà italiana: il dato del 7,7%

Se questo è il modello teorico, cosa accade nella pratica clinica reale?

La risposta arriva dagli Annali AMD 2024, presentati nel 2025 e che raccolgono informazioni provenienti da 301 servizi di diabetologia italiani e includono 680.122 persone con diabete di tipo 2.

Dall’analisi dei dati emerge che:

• Il 55,9% dei pazienti raggiunge HbA1c ≤7%.
• Il 44,6% mantiene LDL <70 mg/dL.
• Il 26,5% presenta valori pressori <130/80 mmHg.

Presi singolarmente, questi risultati indicano progressi. Ma il rischio cardiovascolare non dipende da un parametro isolato.

Il dato realmente decisivo è quello composito: soltanto il 7,7% dei pazienti riesce a mantenere contemporaneamente a target glicemia, colesterolo e pressione arteriosa.

La distribuzione dei valori LDL chiarisce ulteriormente la distanza dai target più stringenti: solo il 24,4% dei pazienti è già sotto i 55 mg/dL, soglia richiesta nei profili a rischio molto alto. Una quota consistente rimane nelle classi superiori, mantenendo un rischio residuo non trascurabile.

In questa stessa popolazione, il 15,2% presenta una storia di malattia cardiovascolare maggiore e il 3,5% scompenso cardiaco. Numeri che rendono concreta la rilevanza della stratificazione del rischio e dell’intensificazione terapeutica.

Anche sul piano dell’appropriatezza emergono gap significativi: una parte dei pazienti con evento cardiovascolare o scompenso non assume ancora farmaci con beneficio cardiovascolare dimostrato, nonostante le raccomandazioni ne sostengano l’utilizzo indipendentemente dal solo controllo glicemico.

Il significato del 7,7%

Il 7,7% non rappresenta un fallimento individuale. È la misura della distanza tra ciò che sappiamo e ciò che riusciamo a ottenere nella pratica clinica.

Il diabete di tipo 2 è una condizione sistemica in cui la prognosi dipende dall’integrazione simultanea di più fattori: profilo lipidico, pressione arteriosa, compenso glicemico e appropriatezza terapeutica.

Ridurre la glicata resta importante, ma non è sufficiente. La protezione cardiovascolare si costruisce solo quando tutti i determinanti del rischio vengono affrontati insieme, in modo coerente e tempestivo.

Il 7,7% non è solo un numero: è la fotografia di un divario ancora aperto. Ed è su questo divario che si gioca la riduzione reale degli eventi cardiovascolari nei prossimi anni.